Załącznik nr 1

O F E R T A
	
Przedmiot przetargu	Przebudowa boisk przy Szkole Podstawowej nr 16 w Płocku	
Zamawiający	Gmina  Miasto Płock
Stary Rynek 1 , 09-400 Płock 	
Wykonawca (nazwa, adres,
 nr telefonu, e mail.)	

	

Cena oferowana brutto /w zł/ za całość zamówienia 

	

Gwarancja /w m-cach/

	

Termin realizacji 

	do 30 sierpnia 2019 r.	

Termin związania ofertą

	30 dni	

							...............................................................
							        (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

1.	Oferujemy wykonanie robót objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami Opisu przedmiotu zamówienia (Dział. II) dla zadania pn. Przebudowa boisk przy Szkole Podstawowej          nr 16 w Płocku. 

2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

3.	Akceptujemy warunki płatności określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

4.	Wadium w wysokości …................. zostało wniesione w formie …....................................

5.	Deklarujemy wpłacenie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej brutto w formie ..........................................................................

6.	Wszelką korespondencję w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres:
….............................................................................................................................................................................................................................................................
e-mail: …........................................., nr tel./fax …...................................

7.	Oświadczam, że jestem małym / średnim przedsiębiorcą **

8. Zamówienie zamierzamy zrealizować przy udziale Podwykonawców:

a) .............................................................................................................................
	     (nazwa podwykonawcy i/lub zakres realizowany przez podwykonawcę)
b) .............................................................................................................................
	      (nazwa podwykonawcy i/lub zakres realizowany przez podwykonawcę)

	(należy wpisać nazwę (firmę) podwykonawców (jeśli jest znana) i/lub część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom
Jeśli wykonawca nie przewiduje zatrudnienia podwykonawców  wpisuje "nie dotyczy".

9.	Wykonawca oświadcza, że numer rachunku rozliczeniowego wskazany we wszystkich fakturach, które będą wystawione w jego imieniu, jest rachunkiem/nie jest rachunkiem* dla którego zgodnie z Rozdziałem 3a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo Bankowe (Dz. U. 2018.poz.2187 ze zm) prowadzony jest rachunek VAT.

10.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.***

11.Załącznikami do niniejszej oferty są:
1) ......................................................................................................................
2).......................................................................................................................
3) ......................................................................................................................
4) ......................................................................................................................

12.Oferta zawiera  ......... stron  ponumerowanych od nr ........  do nr ..........

Dnia ..................................                            ...............................................................
						                        (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

* niepotrzebne skreślić;
** Zamawiający definiuje małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej.
Art. 105. [Mały przedsiębiorca]
Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
Art. 106. [Średni przedsiębiorca]
Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.

*** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2

								Zamawiający:
								Gmina – Miasto Płock
								Urząd Miasta Płocka
								Stary Rynek 1, 09-400 Płock

Wykonawca:
….....................................................
…………………………………………………............
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
 podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………….................
.............………....................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do 
 reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
Prawo zamówień publicznych 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowa boisk przy Szkole Podstawowej nr 16 w Płocku oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – Rozdział VI 

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							     ...............................................................
							                  (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – Rozdział VI, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………..........….
..……………………………………………………………………………………………………………….……….. w następującym zakresie: ………………………………..................................................................................... .....
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) 

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							     ...............................................................
							             (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI;

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne           i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							     ...............................................................
							             (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

										

Załącznik nr 3

									Zamawiający:

									Gmina – Miasto Płock
									Urząd Miasta Płocka
									Stary Rynek 1, 09-400 Płock
Wykonawca:
….....................................................
………………………………………………….............
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
 podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………..................
.............……….....................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do 
 reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
Prawo zamówień publicznych 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowa boisk przy Szkole Podstawowej nr 16 w Płocku, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1             pkt 12-22 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5             pkt 1,2,4 ustawy Pzp.

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							     ...............................................................
							               (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …..........………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14 ustawy Pzp, 16-20 ustawy Pzp lub art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………..........................................................................................................……
…………………………………………………………………………………………..………….................……….....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							      ...............................................................
							               (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:

………………………………………………………….................................................................................
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							     ...............................................................
							             (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 

………………………………………………………….................................................................................
 (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)   

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							                …………………………………………
										(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………...…….……. (miejscowość), dnia ………….…… r.
							     ...............................................................
							               (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

Załącznik nr 4

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
do oddania do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania             z nich przy wykonywaniu zamówienia

Oświadczam w imieniu …................................................................................................
                                               /nazwa Podmiotu na zasobach, którego wykonawca polega/

iż oddaję do dyspozycji wykonawcy ...........................................................................

                                                    ….........................................................................
                                                                   /nazwa i adres wykonawcy/

niezbędne zasoby ….....................................................................................................
/zakres zasobów, które zostaną udostępnione wykonawcy, np. zdolność techniczna lub zawodowa/

na potrzeby realizacji zamówienia pn. Przebudowa boisk przy Szkole Podstawowej nr 16 w Płocku

oświadczam,  iż:

a) udostępniam wykonawcy w/w zasoby w następującym zakresie:

….................................................................................................................................

b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

…..................................................................................................................................

c) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

…..................................................................................................................................

d) zrealizuję roboty budowlane w zakresie, w jakim wykonawca polega na moich zdolnościach w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia w celu potwierdzenia warunków udziału w postępowaniu. 

data: ..................................

							  ...................................................................
								(podpis  Podmiotu, na zasobach którego
									wykonawca polega)